Perbaikan Data Nama Mahasiswa/Nama Ibu Kandung/Tempat Lahir/Tanggal Lahir/Jenis Kelamin

NIM:
Nama:
Program Studi:
Tempat:
Tanggal Lahir:
Agama:
Jenis Kelamin:
Nama Ibu:
NIK:
Kecamatan:
Desa/Kelurahan:
No HP:
Email:
No KPS:
Scan Asli KTM (Kartu Tanda Mahasiswa):
Scan Asli Ijazah (jika sudah lulus) / Ijazah SMA (jika masih aktif kuliah):
Scan Asli Transkrip Nilai (jika sudah lulus) / Scan Daftar Nilai Ijazah SMA (jika masih aktif kuliah):
Scan Asli Akta Kelahiran:
Scan Asli Kartu Keluarga:
Scan KTP Asli:
: